Projet de loi réformant les droits et la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques
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Projet de loi réformant les droits et la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques
Intervention de Serge BLISKO, député de Paris
Motion de rejet préalable – 23 mai 2011
Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, lever les obstacles à l’accès aux soins, simplifier et sécuriser le dispositif d’hospitalisation sur demande d’un tiers, permettre à plus de patients d’être mieux pris en charge, mieux encadrer le dispositif de sortie, garantir encore davantage les droits des malades, comment ne pas être d’accord avec ces bonnes intentions, maintes fois affichées, tant par le Gouvernement que par vous, monsieur le rapporteur ? Hélas ! il y a un fossé considérable entre ces bonnes idées et la réalité du texte qui nous est soumis aujourd’hui.
J’insiste sur le fait que ce texte a vécu un parcours parlementaire étonnant, créant au sein de la Haute Assemblée – vous l’avez pudiquement rappelé, monsieur Lefrand – un psychodrame. En effet, la commission des affaires sociales du Sénat, après avoir travaillé très sérieusement, n’a pas voté le texte issu de ses travaux, entraînant de ce fait un changement de rapporteur – un changement effectué dans la mauvaise humeur, ai-je cru comprendre –, donc du coup un travail bâclé, moins approfondi et plus proche des vœux du Gouvernement. C’est ce texte sur lequel a travaillé notre commission des affaires sociales la semaine dernière.
La commission des affaires sociales du Sénat, lorsque sa rapporteure était encore Mme Dini, avait rejeté la notion de soins ambulatoires sous contrainte. Cette commission s’était beaucoup interrogée sur la possibilité de soigner sans consentement, et avait conclu négativement sur ce point. Comment peut-on obliger quelqu’un à se soigner ? C’est une question essentielle, une question philosophique. À côté de la tradition médicale française, il y a d’autres voies choisies en Europe, où on ne contraint pas, ou alors on contraint à l’hospitalisation mais sans aller jusqu’au stade des soins.
Examinons la situation telle qu’elle existe en France depuis près de deux cents ans. Le soin ambulatoire sans consentement est une mesure qui pose problème. La commission des affaires sociales l’a rétablie, mais vous venez de nous dire, monsieur le rapporteur, que vous allez défendre des amendements qui visent à gommer la formulation « sans consentement » quand elle est apparue superfétatoire suite à nos travaux. Nous nous réjouissons de cette correction sémantique et linguistique, mais nous aurions aimé une autre philosophie du soin sans consentement que celle que vous proposez. Vous savez d’ailleurs que la vôtre a suscité le rejet de nombreux professionnels de la psychiatrie.
Madame la secrétaire d’État, vous avez déclaré que le psychiatre est au centre de ce texte, mais s’il est aussi au centre de l’opposition, au centre du refus et de la contestation, comment comptez-vous en pratique arriver à faire vivre cette loi, alors que nos hôpitaux sont déjà bien en peine, du fait de leurs dotations budgétaires et en personnels ? Comment allez-vous faire pour inculquer une nouvelle culture médicale ? Je la crois nécessaire, mais ce n’est pas gagné d’avance... Ne vous méprenez pas sur le sens de mes propos. Nous savons tous que le refus des soins fait souvent partie de la pathologie de ces malades. La dénégation des symptômes les protège de l’angoisse. « Je ne suis pas fou, je suis vraiment menacé, c’est la réalité ! » vous disent-ils. Ce déni les empêche d’avoir ce doute envers eux-mêmes qu’il faut précisément créer en leur disant : et si ce n’était pas possible, et si c’était une autre voix, alors il faudrait vous soigner. C’est à partir de là que le dialogue pourrait s’établir.
Je ne vais pas simuler une consultation ici. C’est extrêmement difficile et nous savons qu’il faut de nombreuses années aux professionnels, infirmiers, médecins et spécialistes, pour arriver à ce résultat. Cette forme de dénégation est fréquente, particulièrement dans les maladies les plus lourdes. Si un déprimé connaît son état, un paranoïaque aura beaucoup de mal à admettre que le danger est totalement imaginaire ou inventé. Les soignants doivent se montrer convaincants et leurs efforts peuvent parfois aboutir temporairement à une contrainte, voire à une contention que l’on espère la plus rare possible mais qui a tendance à augmenter par manque de moyens en matériel et surtout en êtres humains dans nos hôpitaux psychiatriques.
La motion de rejet préalable que j’ai l’honneur de défendre au nom du groupe SRC est justement fondée sur le respect de la liberté des patients. Selon l’article L.1110-2 du code de la santé publique «La personne malade a droit au respect de sa dignité.» L’article 3211-3 du même code dispose : «En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa réinsertion recherchée.» Attenter à la liberté d’une personne malade ne va pas de soi. C’est pourquoi, depuis 1838, les procédures d’admission dans un lieu de soins psychiatriques sont si précises et si contrôlées, même si ce n’est pas encore suffisant. Depuis 1838, tous les législateurs qui se sont penchés sur la question ont eu une obsession : faire en sorte que les restrictions à la liberté d’aller et de vernir qui peuvent être imposées à des gens dans un lieu de soins soient prises à cause de l’état de santé de ces personnes et non pas pour d’autres mauvaises raisons. Je vous renvoie à Balzac et à 1838, le moment le plus extraordinaire à cet égard.
Il y a toujours eu un double mouvement : assurer la préservation de la santé voire la guérison de la personne ; mais aussi lui laisser la possibilité de contester la mesure de privation de liberté, ce qui est particulièrement important en cas d’hospitalisation sans consentement. Il faut assurer des soins aux personnes qui arrivent à l’hôpital psychiatrique ou aux urgences d’un hôpital général car le malade n’est pas forcément en crise à côté d’un établissement spécialisé. Malheureusement, dirai-je, car seuls de bons professionnels peuvent comprendre ce qu’est un état de crise, or il n’y en a pas de bons spécialistes dans tous les hôpitaux généraux de notre territoire. Il faut aussi leur indiquer toutes les voies de recours possible, et je suis moins sûr de la validité du texte sur ce point. Je crains que dans le service d’accueil des urgences, ce ne soit pas la partie la plus fréquemment exposée, M. Jean-Marie Delarue y insistait dans son rapport d’il y a quelques semaines. C’est un vrai problème de culture médicale qui se pose, y compris dans les services d’accueil des urgences. Il faut par exemple rappeler la faculté d’être assisté par un tiers, un avocat ou une personne de confiance, et celle d’être éclairé. Trop de patients acceptent sans savoir à quoi ils s’exposent et à quoi ils vont être soumis, en particulier quand il s’agit de mesures de contrainte ou de contention. Dans toutes ces circonstances, le code de la santé est très précis : il faut toujours rechercher l’accord, même quand c’est difficile, de la personne que l’on veut soigner.
L’histoire de ce texte, vieille de quatre ans, révèle un amalgame entre troubles psychiatriques, délinquance et dangerosité. Vous avez essayé d’y pallier. Les mesures sécuritaires contre les malades psychiques, que le Gouvernement – plus particulièrement le ministre de l’intérieur de l’époque devenu Président de la République aujourd’hui – avait voulu introduire dans le projet de loi du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance, avaient été unanimement rejetées par les familles, le monde médical, les associations de malades, toutes les personnes concernées et un grand nombre d’élus de gauche. Ce rejet avait d’ailleurs conduit au retrait de neuf articles contestés qui reviennent aujourd’hui, pas sous la même forme heureusement ! Du travail a été fait, mais je crains que l’état d’esprit qui s’était manifesté dans un discours prononcé à l’hôpital spécialisé d’Anthony ne soit toujours présent.
Un funeste penchant sécuritaire subsiste dans le texte examiné comme tendent à le prouver la suppression des sorties d’essai ou l’introduction du fichier psychiatrique –que vous vous évertuez à nier, parlant de fantasme– à l’article 3, alinéa 12, page 24 du projet de loi. Certes, vous ne l’appelez pas ainsi et vous avez raison mais il s’agit tout de même d’un fichier. Vous avez beau réfuter ce nom, moi je l’appelle comme ça. Pour les personnes dont les cas sont les plus lourds, celles qui sont passées dans une unité pour malades difficiles ou qui sont entrées en hôpital psychiatrique dans le cadre d’une procédure pénale par exemple, le droit à l’oubli n’interviendrait qu’au bout de dix ans. Vous aurez beau dire, faire et nier, monsieur le rapporteur, mais ces malades, dont nous reconnaissons volontiers qu’ils ne sont pas les plus faciles, verront la trace de leur passé mise à la disposition des préfets. Cette information des préfets nous semble totalement incongrue. Dans ces unités spécialisées –vous en avez visité comme moi– les traitements sont puissants ; ce sont les seuls endroits où le personnel est en nombre et il n’est pas toujours facile d’y être soigné légèrement. Après un séjour dans ce type d’établissement, de deux choses l’une : soit la personne est guérie et on ne voit pas la nécessité de garder une trace informatique de ce passage ; soit la personne n’est pas bien stabilisée, est sujette à des rechutes ou des résurgences pathologiques qui sont l’une des caractéristiques des maladies psychiatriques les plus lourdes, et on ne voit pas l’intérêt de la trace préfectorale. Dans ce dernier cas, pourquoi ne pas plutôt prévoir un suivi psychiatrique à l’intérieur ou à l’extérieur de l’hôpital et une réadmission dans le circuit de soins dans les meilleures conditions possibles dès que la personne va aller moins bien ?
Les préfets n’étant pas des médecins, cette information est-elle utile ? Je ne le pense pas. Elle paraît superflue sauf à considérer, ce qui serait extrêmement grave, que toute personne ayant séjourné dans une unité pour malades difficiles doit être surveillée pendant dix ans après sa sortie. Vous en conviendrez, une telle disposition fait davantage partie du volet sécuritaire que je dénonçais que du volet thérapeutique, ou alors c’est la rétention de sûreté, cela s’apparente à des mesures de sûreté qui n’ont rien à voir avec la psychiatrie.
Venons-en à la question des soixante-douze heures d’observation, ce qu’il est convenu d’appeler la retenue psychiatrique au terme de laquelle la personne demeure en hospitalisation sous contrainte ou placée dans un soin ambulatoire sans consentement. Cette période d’observation est nécessaire, je le dis bien volontiers : on ne peut pas évaluer en l’espace de quelques minutes ou de quelques heures la situation d’une personne, surtout si elle arrive par exemple dans un service d’accueil et de traitement des urgences peu équipé en psychiatres. Un temps d’observation est nécessaire mettre en place ce qu’on a appelé un programme ou un protocole - nous aurions préféré un contrat de soins, beaucoup plus égalitaire puisqu’un contrat engage les deux parties.
Si elle est nécessaire, cette période doit être la plus courte possible. Rappelons une fois encore l’exemple de la terrifiante infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris où des psychiatres arrivent tout de même à faire ce tri, si j’ose dire, entre ceux qui méritent de rentrer chez eux ou en famille pour leur plus grand bonheur, munis éventuellement d’une ordonnance pour aller revoir un médecin, ceux qui sont placés en hospitalisation d’office et ceux qui sont orientés vers une hospitalisation libre dès qu’une place se libérera et incités à se soigner.
Cette évaluation prend quarante-huit heures, en tout et pour tout. Mais oui, je reprends toujours cet exemple tout à fait paradoxal qui tendrait à montrer que la police fait mieux que la psychiatrie. Ce n’est pas possible ! Je sais que ce sont des psychiatres dans les deux cas. Mais pourquoi faudrait-il soixante-douze heures pour faire dans un autre établissement ce que les services de la préfecture de police de Paris parviennent à faire en quarante-huit heures ? Vous ne me l’avez toujours pas expliqué, même si vous ironisez sur le fait que je m’appuie toujours sur l’exemple de l’infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris.
À ce propos, madame la secrétaire d’État, je vous dirai un mot de l’article 8 ter qui demande une évaluation très précise de cet établissement. En tout état de cause, on ne peut pas laisser soixante-douze heures aux uns alors que d’autres peuvent le faire en quarante-huit heures.
Le texte comporte aussi de bons points, et si je ne le dis pas vous allez m’en vouloir. À juste titre, les parlementaires de tous les groupes et de tous les territoires, proches du terrain, soulignent les difficultés de mise en place d’un dispositif cohérent et efficace de réponse aux urgences psychiatriques. Les médecins, les familles et les patients – j’oublie à dessein les adolescents dont nous avons décidé de ne pas parler dans ce texte – se plaignent des urgences actuelles. Par le biais d’un amendement, nous avons obtenu que l’ARS organise un dispositif efficace afin d’apporter enfin aux malades et à leurs familles de la lisibilité au circuit de l’urgence psychiatrique.
Monsieur le rapporteur, nous avons assisté tous les deux à de nombreuses réunions avec des élus locaux qui nous disaient leur désarroi, leur angoisse et leur crainte d’avoir à gérer ce type d’événements en pleine nuit, ou un 15 août ou pendant un week-end, en ces moments de vacances où le dispositif est un peu évanescent et où surviennent toujours les problèmes. Les élus vivent dans l’angoisse de ne pas bien gérer de telles situations alors qu’ils voudraient s’impliquer dans ce dispositif d’urgence. Il faut donner des outils financiers mais aussi imposer des obligations car nous savons que parfois tout le monde se défile : le commissariat refuse d’envoyer des agents ; la gendarmerie dit qu’elle n’est pas concernée ; les pompiers expliquent qu’ils sont débordés par des urgences avec des victimes. Finalement, restent les familles qui essaient maladroitement de convaincre un proche d’aller à l’hôpital, ce qui est souvent très pénible.
Cet exemple montre ce qui manque à la prise en charge des malades : des moyens toujours promis – nous attendons le plan de santé mentale de l’automne, madame la secrétaire d’État – mais trop rarement donnés pour la psychiatrie publique dans ce pays. De ce point de vue, ce texte est bien loin de l’attente légitime des professionnels de la santé mentale, des patients, de leurs familles. Il ne traite la question de la psychiatrie que par un petit bout de la lorgnette : il concerne certes 72 000 personnes par an, mais ce chiffre reste modeste comparé aux 600 000 patients qui passent tous les ans dans les hôpitaux psychiatriques ou les services de psychiatrie des hôpitaux généraux.
Ces 600 000 concitoyens y font d’ailleurs des séjours de plus en plus courts parce qu’il faut libérer des lits. Prenons un exemple qui sera peut-être cité para d’autres collègues : l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif, très gros établissement desservant tout le Val-de-Marne et la partie sud des Hauts-de-Seine, refuse plusieurs centaines de malades tous les ans faute de place ; il y a soixante personnes en liste d’attente pour l’une des soixante-dix places de l’UMD. Dans ce dernier cas, ce sont des malades adressés par la justice, l’administration pénitentiaire ou d’autres hôpitaux où ils ont eu un problème. Soixante personnes sont en liste d’attente à l’UMD de Villejuif !
Il est très difficile de faire de la psychiatrie publique dans ces conditions, comme le constate un observateur non spécialisé mais au regard très aigu : le contrôleur général des lieux de privations de liberté. Dans son rapport de 2010, consacré en partie à la situation des hôpitaux psychiatriques, il signale les insuffisances d’effectifs tant dans les services de psychiatrie des hôpitaux généraux que dans les établissements spécialisés, comme par exemple la vacance de 800 postes de psychiatres dans les hôpitaux publics qui s’ajoutent aux difficultés de prise en charge des malades.
Tout ce qui nécessite plus de personnel, comme une sortie collective accompagnée, des repas pris entre les malades et les soignants, tous ces progrès essentiels des cinquante dernières années, qui sont devenus partie intégrante du mode de vie et du mode de soins dans les services psychiatriques – j’allais dire du secteur psychiatrique à la française –, sont remis en cause dès lors qu’il y a une dégradation du rapport entre le nombre d’agents et le nombre de patients. Cela ne permet plus de dégager les effectifs nécessaires.
Faute d’un personnel suffisant pour accompagner les patients dans des activités, comme l’ergothérapie, on observe davantage de contention et de maintien des malades dans leur chambre et une administration plus massive de médicaments. Il y a également moins de monde dans les bibliothèques des hôpitaux, et même dans les cafétérias. Or, dans un hôpital où les malades n’ont rien à faire de toute la journée, la lecture et la télévision étant très vite fatigantes étant donné leur traitement, les moments de socialisation sont suffisamment rares pour ne pas être désertés par manque de personnel. Dans son rapport, M. Delarue note que même les visites et les contacts avec les familles sont rendus plus problématiques alors que nous savons tous qu’ils sont essentiels.
Tous ceux d’entre vous, mes chers collègues, qui avez visité des hôpitaux psychiatriques, vous êtes rendu compte que les malades s’y ennuient. Il faut donc muscler les activités. Trop peu de personnels travaillent sur cette question. Je veux leur rendre ici un hommage particulier, qui sera, je crois, unanime, car ils exercent dans des conditions difficiles et font souvent des prouesses pour des malades qui sont tout sauf faciles.
Fait plus grave, qui m’avait été signalé et que j’avais moi-même constaté dans les hôpitaux psychiatriques que je suis amené à fréquenter quasiment toutes les semaines : des contraintes matérielles obligent nombre de services hospitaliers, même quand il y a des personnes volontaires – « en placement libre », comme on disait autrefois –, c’est-à-dire des personnes qui sont rentrées à l’hôpital de leur plein gré, à être clos. Ces personnes, qui sont des malades comme les autres, même si leur pathologie est un peu particulière, souhaiteraient profiter du parc et faire des sorties. Mais, comme la tradition médicale de notre pays – qui, en cela, me paraît juste – tend à mélanger non seulement les malades en placement libre et les malades se trouvant en hospitalisation sous contrainte, mais également toutes les pathologies – il n’y a pas de services par maladie, les schizophrènes dans un pavillon spécial, les déprimés dans un autre, les paranoïaques dans un autre encore –, du coup, on est obligé de tout boucler, en gardant généralement une cour de promenade. Les malades en placement libre pâtissent, ce qui est pour le moins paradoxal, de cette situation. C’est pourquoi nous souhaitons vivement que ces questions soient examinées de près et que les conditions de vie des malades soient vérifiées par le juge des libertés et de la détention – JLD – quand il viendra le quinzième jour ou le sixième mois.
De ce point de vue, j’espère que les assurances que nous a données le ministre de la justice sur le nombre de recrutements se concrétiseront. J’ai personnellement des doutes à ce sujet. Mais si tel n’était pas le cas, ce serait extrêmement dommageable. Je souhaite vivement – je le dis solennellement – que le maximum de malades puissent être vus par le JLD, y compris par le biais de la vidéoconférence ou de la visioconférence – nous avons quelques points de désaccord à ce sujet mais ils ne sont pas essentiels. Je sais que cela n’est pas facile. Il faut organiser des transports de malades jusqu’au tribunal d’instance, les autres solutions se heurtant à de nombreux obstacles.
En tout cas, je ne voudrais pas qu’il n’y ait que les seuls malades volontaires qui soient amenés devant le JLD et que le cas des autres soit étudié uniquement sur dossier, sans présence physique des personnes concernées, avec un avocat, commis d’office ou volontaire, qui ferait défiler quinze dossiers en deux heures. Cette possibilité est évoquée par certains tribunaux de grande instance débordés. Or ce serait la pire des choses et, assurément, un détournement total de l’esprit de la loi que vous nous proposez.
Enfin, permettez à un élu parisien, madame la secrétaire d’État, de vous demander de faire diligence, après l’adoption de ce texte, pour que le fameux article 8 ter prévoyant la remise d’un rapport au Parlement sur le statut et les modalités de fonctionnement de l’infirmerie psychiatrique de la préfecture de police – I3P – soit appliqué. Sans remettre en cause la qualité professionnelle des équipes médicales, le département de Paris ne peut conserver cette exception aux règles constitutionnelles qui place un lieu de soins sous la coupe de l’institution policière, ce qui est quand même assez étonnant et ne nous apparente guère à une démocratie moderne.
En conclusion, l’imprécision de nombreuses mesures de ce projet de loi, l’introduction de notions aussi étrangères à l’humanisme médical et à la pratique psychiatrique française que le soin sans consentement, l’absence de réponses aux difficultés d’exercice psychiatrique nous conduisent à nous méfier et à demander le rejet du texte. Il est encore temps, madame la secrétaire d’État, de revoir cette copie. Les 600 000 personnes qui rentrent, chaque année, pour un séjour en hôpital psychiatrique et les 72 000 personnes hospitalisées sans leur consentement méritent plus qu’une série de mesures. Ils ont besoin, nous l’avons tous reconnu à un moment ou à un autre, lors de l’examen du texte en première lecture, d’une véritable loi de santé mentale. Celle-ci manque cruellement, pour le plus grand dommage des malades et de leurs familles.